美容外科・形成外科・皮膚科
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共立美容外科
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適正医療機関認定医院
予約相談
●メールでのご予約は初診の患者様を対象としておりますので、2回目以降のご来院の方は、直接お電話にてご予約ください。
■相談先
大宮院
所沢院
柏院
高崎院
■目的
※必須
カウンセリングのみ
カウンセリングと施術
その他（問い合わせ、メール配信）
■お得な情報のメール配信
希望する
希望しない
■お名前
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■病院からの連絡方法
個人名希望
病院名希望
■年齢
歳
■性別
男性
女性
■E-mail
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■治療内容
レーザー脱毛
鼻の美容
二重まぶた
アゴのライン
ワキガ・多汗症
しみ、アザ
豊胸
ケミカルピーリング
超音波脂肪吸引
他院修正
シワ取り、若返り
脂肪溶解注射
その他
■予約時間
第一希望：
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時間選択
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10時〜12時
12時〜14時
14時〜16時
16時〜18時
第ニ希望：
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時間選択
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12時〜14時
14時〜16時
16時〜18時
■具体的な治療内容をお聞かせ下さい。
（例）小鼻を小さくしたい
（例）
額や眉間のシワをなくしたい など
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