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予約・お問い合わせ

ご予約される前にお読み下さい。

  • ● メールでのご予約は初診の患者様を対象としておりますので、2回目以降のご来院の方は、直接お電話にてご予約ください。
  • ● ご予約の状況により、ご希望に沿いかねる場合もございます。
  • ● カウンセリングの日時について、当院スタッフよりお電話を差し上げる場合がございます。
  • ● カウンセリングは無料ですのでお気軽にご相談ください。
  • ● ご入力の際は半角カナ文字は使用しないでください。
  • ● ご予約の変更、キャンセルにつきましてはお電話にてお問い合わせ下さい。

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  • 大宮院
  • 所沢院
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（例）さいたまけんさいたましおおみやくなかちょう
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治療内容
※複数選択可
  • 二重まぶた（埋没法、脱脂埋没法）
  • 目（切開法、目頭切開など）
  • 鼻の美容
  • 輪郭の美容
  • ワキガ・多汗症
  • シミ・ホクロ取り
  • バスト
  • 医療レーザー脱毛
  • 脂肪吸引
  • 脂肪溶解注射
  • 切らない若返り・注入治療（シワ取り）
  • 本格的な若返り
  • 美容注射・美肌治療
  • 婦人科
  • メンズ治療
その他
上記の項目でレーザー脱毛にチェックした方は、希望の部位をお選びください。（複数回答可）
  • 両ワキ
  • 上腕
  • 前腕
  • 手甲指
  • 大腿(全体)
  • 大腿(表)
  • 大腿(裏)
  • 膝下（膝含）
  • 膝下
  • 膝
  • 胸部
  • 乳輪
  • 腹部
  • ヘソ周囲
  • 腰部
  • 背部
  • 臀部
  • 顔全体
  • 額
  • ヒゲ
  • 口周囲
  • 顎
  • 襟足
  • Vライン
  • 陰部周囲
  • 肛門周囲
  • 全身
予約時間 第一希望 月 日
第二希望 月 日
相談内容

具体的な治療内容またはお問い合わせ内容をお聞かせ下さい。
（例）小鼻を小さくしたい
　　　額や眉間のシワをなくしたい　　　など


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希望支払い方法
※カウンセリングと施術を
ご希望された方は支払方法の選択をお願いします		 当日治療までお考えの方は下記より希望のお支払い方法をお選び下さい。
  • 現金
  • クレジットカードまたはデビットカード
    （クレジットの場合、一括決済のみとなります）
  • 分割
    （分割をご希望される方は、信販会社による審査が必要です。身分証・銀行印・口座番号の分かるものをご用意下さい。）